PILOT青少年生活適應與健康調查問卷(中測)
親愛的同學,您好:
本問卷的目的在於瞭解台北市青少年生活適應與健康的情況。對於您的個人隱私資料,我們將完全地保密;參與與否與學業成績無關,絕不會對您個人造成影響,請您放心回答。
作答時,請就您的實際感受進行做答,並請不要漏題。過程中若有疑問,請舉手發問;並請勿窺視或詢問其他同學的答案,以維持您的真實感受並尊重其他同學的隱私。
 非常謝謝您的合作!
 敬祝 學業進步

臺北市政府教育局 敬啟


01、  非常不像我 不像我 普通 像我 非常像我
* 若我在買東西時被少找錢,我會告訴他。
* 對向我借錢的人說「不」。
* 若有人試圖在我前面插隊,我會告訴他排到隊伍的最後面。
02、  非常不像我 不像我 普通 像我 非常像我
* 從我的腳和腿開始,放鬆我全身的肌肉。
* 緩慢的吸氣、默數到四,接著屏住呼吸、默數到四,再呼氣並默數到四。
03、  非常不像我 不像我 普通 像我 非常像我
* 如果我發現某些事情真的很困難,我會感到挫折並放棄。
* 我會堅持我正在做的事情,直到做完為止。
04、  非常不像我 不像我 普通 像我 非常像我
* 抽支菸。
* 喝含酒精飲料(包含啤酒、葡萄酒、水果酒、烈酒等)。
* 抽大麻。
* 抽K菸/拉K。
* 用安非他命、搖頭丸或其他非法藥物(如:毒咖啡包、毒奶茶包)。
05、  沒有或極少 偶爾 經常 每天
* 過去一週,平時不介意的事,竟然會困擾我
* 過去一週,我做事無法專心。
* 過去一週,我覺得悶悶不樂。
* 過去一週,我做任何事都覺得費力。
* 過去一週,我對未來充滿希望。
* 過去一週,我覺得恐懼。
* 過去一週,我睡得不安寧。
* 過去一週,我是快樂的。
* 過去一週,我覺得寂寞。
* 過去一週,我缺乏幹勁。
06、  都沒有 有過一兩次 很多次 幾乎每天
* 最近兩星期內,你有沒有覺得不想吃東西?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得很難過、心情不好嗎?
* 最近兩星期內,你覺得沒有特別原因就想哭嗎?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得做事情時好辛苦?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得很害怕?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得睡不好?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得什麼事情都不想要做?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得害怕去認識新朋友?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得害怕自己被別人笑?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得不敢和不認識的人一起活動?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得別的同學在笑你?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得害怕別人說你壞話?
* 最近兩星期內,你有沒有怕別人不喜歡你?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得不敢在很多人面前表演或答題?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得不知道可以跟誰說話?
* 最近兩星期內,你覺得都只有你自己一個人,沒有人陪你嗎?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得其他人都不找你說話或活動?
* 最近兩星期內,你覺得你都沒有朋友嗎?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得和許多人一起活動、聊天也不快樂?
* 最近兩星期內,你有沒有覺得一個人的時候會覺得寂寞?
07、  非常不同意 不同意 沒意見 同意 非常同意
* 喝酒的青少年比較成熟。
* 抽菸會讓人看起來很酷。
* 喝酒的青少年有較多朋友。
* 吸菸的青少年有較多朋友。
* 喝酒會讓人看起來很酷。
* 抽菸會讓人獲得較多樂趣。
* 抽菸的青少年比較成熟。
* 喝酒會讓人獲得較多樂趣。
08、  都沒有 有一些 多數有 全部有
* 抽菸
* 喝酒
* 吃檳榔
* 大麻
* K他命
* 使用下列藥物:搖頭丸、毒咖啡包、毒奶茶包、安非他命等
09、  都沒有(0%) 有一些(1%-50%) 多數有(51%-99%) 全部有(100%)
* 咖 啡
* 抽 菸
* 喝 酒
* 吃 檳 榔
* 大 麻
* K 他 命
10、 * 生日(民國年月日)
11、 
性別:
12、  有,我和爸爸媽媽一起住 我只和爸爸住 我只和媽媽住 沒有和爸媽住,我和其他長輩住 住校 其他
* 上國中以後,大部分的時間你有和爸爸媽媽住在一起嗎?
13、  國小 國中 高中/高職 大學/專科 碩/博士 其他
* 你爸爸的教育程度為?
14、  國小 國中 高中/高職 大學/專科 碩/博士 其他
* 你媽媽的教育程度為?
15、 * 現在平均一星期的零用錢有__________元。
16、 
* 過去一年中,你是否曾蹺家過(沒有通知家人,離家出走)?
* 過去一年中,你有沒有蹺課過(病假、事假等正當理由之外未去上課)?
* 過去一年中,你有沒有在學校裡被霸凌的經驗?
* 過去一年中,你有沒有在網路上被霸凌的經驗?
17、 * 學校:________國中 七年_____班_____號
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性別
教育程度
     
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